DOKEP-KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

DOKUMENTASI 

PADA PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

1)      PENGKAJIAN

Dalam dokumentasi pada bagian ini sudah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk mengkaji status pasien yang dapat dijadikan pedoman dalam mengarahkan kebutuhan ke rasa aman dan nyaman. Dalam pengkajian terdapat :

1   )      Identitas

Dalam format ini, dituliskan tentang identitas dari pasien dan penanggung jawab dari pasien. Contohnya:

1.Identitas Pasien

Nama:

Umur:

Jenis Kelamin:

Status Perkawinan:

Agama:

Suku:

Pendidikan:

Pekerjaan:

No. Register:

Diagnosa Medik:

Tanggal Masuk:

Tanggal Pengkajian:

Alamat:

2.Identitas Penanggung Jawab

Nama:

Umur:

Jenis Kelamin:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Hub. dgn pasien:

Alamat:

2   )      Kegiatan Dalam Pengkajian

1. Pengumpulan atau koleksi data

·         Tahap wawancara

·         Observasi

·         Pemeriksaan fisik

2. Validasi data

      Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan

3. Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan atau penyakit

4. Identifikasi pola atau masalah

Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.

3   )      Riwayat kesehatan

·         RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT

Dalam dokumentasi bagian ini agar lebih mengarah pada kebutuhan rasa aman dan nyaman, perlu ditambahkan beberapa komponen, yaitu :

ü  Kapan, dimana dan berapa lama penyakit yang pernah dialami oleh klien

ü Obat – obatan yang biasa dikonsumsi dan berapa lama obat – obatan tersebut dikonsumsi

·         RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dalam dokumentasi bagian ini masih mempunyai kekurangan yang seharusnya ditambahkan karena komponen ini sangat berpengaruh pada kebutuhan rasa aman dan nyaman, yaitu: Faktor yang dapat memperingan keluhan klien

·         RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

factor - factor yang ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan sangat berpengaruh terhdap kebutuhan rasa aman dan nyaman.

·         PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan keadaan umum, tanda vital, kulit, rambut dan kelenjar getah bening, kepala dan leher, dada , abdomen, anggota gerak dan neurologis yang berhunguan dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.

-          MANAJEMEN NYERI

Dalam pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman, pada umumnya yang dikaji adalah rasa nyeri. Rasa nyeri tersebut dapat diketahui melalui PQRST, PQRST tersebut yaitu : 

P(provokes) : apa yang menimbulkan nyeri ( aktivitas, spontan, stress, setelah makan dll)?

Q(Quality) : apakah tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll? Apakah pernah merasakan nyeri seperti itu sebelumnya?

R (radiation atau Relief) : apakah menyebar ( rahang, punggung, tangan dll)? Apa yang membuat lebih baik (posisi) ? apa yang mempertambah buruk (inspirasi, pergerakan)?

S(Severity atau tanda dan gejala): jelaskan skala nyeri dan frekuensn. Apakah disertai dengan gejala seperti (mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll)?

T(time; mulai dan lama) : kapan mulai nyeri? Apakan konstan atau kadang – kadang? Bagaimana lama ? tiba – tiba atau bertahap? Apakah mulai setelah anda makan? Frekuensi?

4  )      OBAT – OBATAN

Pada komponen ini, pendokumentasiannya sudah sesuai dengan kebutuhan pasien. Namun, perlu didokumentasikan juga : dosis obat, ferekuensi penggunaan obat yang dapat berpengaruh pada rasa aman dan nyaman pada pasien.

    )      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Di dalam format ini terdapat komponen : sinar x, USG, laboratorium. Komponen ini bertujuan sebagai penunjang dokumentasi data focus pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.

2)      DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kegiatan dalam diagnose keperawatan

·         Analisa data

·         Identifikasi masalah

·         Formulasi diagnosa

§  Pada data focus dibagi menjadi 2 yaitu:Data Obyektif ( data yang didapat dari hasil pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data Subyektif ( data yang didapat dari keluhan pasien/dari hasil anamnesa). Data ini untuk mempermudah perawat dalam menentukan masalah kebutuhan pasien

§  Pada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan penyakit pasien. Data etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat dalam merumuskan diagnosa dan intervensi.

§  Pada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat sesuai dengan data-data yang telah didapat dan ditulis pada data focus. Masalah ini berfungsi untuk mempermudahkan perawat dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan terhadap pasien.

-          Diagnosa yang sering muncul pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman terutama pada nyeri yaitu:

   a.      Nyeri akut berhubungan dengan gangguan kenyamanan ditandai dengan pengungkapan tentang descriptor nyeri, anxietas, mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan.

   b.      Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan kenyamanan ditandai dengan individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan,individu tampak meringis, gelisah.

   c.       Cemas berhubungan dengan peningkatan nyeri ditandai dengan gelisah, khawatir, peningkatan frekuensi pernapasan.

3)      RENCANA TINDAKAN

Pada format rencana keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1.      Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2.      Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

3.      Pendidikan kesehatan kepada pasien dan atau kepada keluarga.

4.      Rencana tindakan harus logis dan operasional

5.       Berikan tanda tangan dan nama jelas

Pada format ini juga terdapat kolom-kolom yaitu kolom tanngal, no.dx, tujuan, kriteria hasil, intervensi, dan rasional,

· Tanggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi/rencana tundakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.Berguna untuk memepermudah perawat dalam perencanaan dan pendokumentasian.

· No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh perawat. Tujuannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran data pada setiap kebutuhan.

· Tujuan Dan Kriteria Hasil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada pasien berfungsi untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi dan menjadi patokan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan. Kriteria Hasil biasanya ditulis berdasarkan data tidak normal yang terdapat pada data focus dan ditulis menjadi keadaan normal.

· Intervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan pada pasiennya. Berfungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan tindakan keperawatan. Disetiap intervensi harus memiliki rasional. Intervensi keperawatan harus ditulis dengan spesifik dan dinyatakan denagn jelas(operasional) dan dimulai dengan kata kerja/kata perintah. Pda penyusunan intervensi perawat juga harus merencanakan tindakan mandiri dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain.

· Rasional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh parawat, rasional disertakan untuk membantu perwat pelaksanaan dalam menhubungkan prinsip patofisiologi dan psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih. Rasional juga dapat mempermudah perawat dalam menentukan apakah intervensi benar-benar dibutuhkan oleh pasien atau tidak.

-          Perencanaan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman terutama pada nyeri yaitu:

Nyeri akut

a.      Kurangi dan batasi factor-faktor yang menambah nyeri

b.      Gunakan berbagai teknik noninvasif untuk memodifikasi nyeri yang dialami

c.       Gunakan cara-cara untuk mengurangi nyeri yang optimal seperti beri analgesic sesuai dengan program yang ditentukan.

Nyeri kronis

a.      Observasi efek nyeri kronis pada kehidupan

b.      Gali perkiraan perjalanan nyeri, pengobatan, dan efek samping; perjelas jika tidak realistis

c.       Diskusikan penderitaan karena pengalaman nyeri: penurunan ketahanan, nafsu makan berkurang, tidur terganggu, penurunan kesenangan, ansietas, rasa takut, kesulitan berkonsentrasi, penurunan hubungan social dan seksual( kongable, 1998).

Cemas

a.      Observasi tingkat ansietasi: ringan, sedang, berat, panic.

b.      Beri kenyamanan dan ketentraman hati dengan berbicara perlahan dan tenang serta menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana.

c.       Bantu pasien yang sedang marah (Thomas,1989) dengan mendengarkan keluhannya.

4)   PELAKSANAAN

- Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan

- Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari masalah dilakukan oleh :

a. Perawat

b. Perawat dan klien

c. Perawat dan keluarga

d. Perawat, klien dan keluarga

e. Tenaga non keperawatan lain

Dan kegiatan yang dilakukan :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data

2. Melaksanakan intervensi keperawatan

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5. Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi

-          Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman terutama pada nyeri yaitu:

Nyeri akut

   a.      Mengurangi factor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan, dan kebosanan.

   b.      Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan teknik-teknik seperti:

1.      Teknik latihan pengalihan

2.      Teknik relaksasi

3.      Stimulasi kulit

   c.       Memberikan obat analgesic, yang dilakukan guna mengganggu/ memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal terhadap nyeri.

Nyeri kronis

   a.      mengobservasi efek nyeri kronis pada kehidupan

   b.      menggali perkiraan perjalanan nyeri, pengobatan, dan efek samping; perjelas jika tidak realistis

  c.       mendiskusikan penderitaan karena pengalaman nyeri: penurunan ketahanan, nafsu makan berkurang, tidur terganggu, penurunan kesenangan, ansietas, rasa takut, kesulitan berkonsentrasi, penurunan hubungan social dan seksual( kongable, 1998).

Cemas

    d.      mengobservasi tingkat ansietasi: ringan, sedang, berat, panic.

   e.       memberikan kenyamanan dan ketentraman hati dengan berbicara perlahan dan tenang serta menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana.

f.        membantu pasien yang sedang marah (Thomas,1989) dengan mendengarkan keluhannya

5   )      EVALUASI

Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

• Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
• Ditulis pada catatan perawatan
• Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing

2. Evaluasi Sumatif  SOAPIER

• Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan
• Ditulis pada catatan perkembangan

· Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP

S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil

O : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil.

A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak

P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.

            Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespons rangsangan nyeri, diantaranya hilangnya perasaan nyeri , menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik, dan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.

Daftar Pustaka;

-          H.Alimul, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta: Salemba Medika

-          Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

-          file:///D:/download/pengkajian-dan-intervensi-nyeri.html